秦皇岛市城镇职工生育保险

市级统筹实施细则

 

第一章　总　则

第一条  为进一步完善我市城镇职工生育保险体系，做好城镇职工生育保险市级统筹工作，根据秦皇岛市人民政府办公厅《关于印发<秦皇岛市城镇居民基本医疗保险市级统筹实施办法>、<秦皇岛市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施办法>、<秦皇岛市城镇职工生育保险市级统筹实施办法>、<秦皇岛市城镇居民大病保险实施办法>》（秦政〔2014〕71号）精神，结合我市实际，制定本实施细则。

第二条  从2015年1月1日起通过建立调剂金制度，全面实现城镇职工生育保险市级统筹，达到统一缴费标准、统一待遇水平、统一基金管理、统一经办流程和统一信息管理系统的目标。

第三条  参保范围包括我市行政区域内的城镇企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位、城镇个体经济组织（以下简称用人单位）及其职工或者雇工（以下简称职工），按照属地管理原则应当参加城镇职工生育保险。

第四条  参加城镇职工基本医疗保险的灵活就业人员，可参加生育保险。

第二章　基金筹集

第五条  生育保险基金由以下各项构成：（一）用人单位缴纳的生育保险费；（二）生育保险基金利息；（三）延迟缴纳生育保险费的滞纳金；（四）依法纳入生育保险基金的其他资金。

第六条  生育保险费根据“以支定收、收支平衡”的原则筹集，由用人单位在缴纳基本医疗保险费的同时一并缴纳，职工个人不缴纳生育保险费；灵活就业人员生育保险费需个人缴纳，由生育保险经办机构委托银行于每月20日前从基本医疗保险缴费卡中代扣代缴。达到法定退休年龄的人员不缴纳生育保险费。

市、县（区）财政拨款的行政事业单位生育保险费由同级财政部门按时拨付。

第七条  财政拨款的国家机关、事业单位和其他社会组织以及灵活就业人员生育保险缴费标准为基本医疗保险缴费基数的0.3%；企业、民办非企业单位、个体经济组织等非财政拨款单位生育保险缴费标准为基本医疗保险缴费基数的0.8%。

第八条  用人单位必须如实申报职工名册、工资发放表，按时、足额缴纳生育保险费，不得拖欠。

第九条  已参保的用人单位继续在原参保地医疗保险经办机构办理生育保险业务。

第十条  市级统筹后，新参保的机关、事业单位隶属于县区以下的到相应县区医疗保险经办机构办理参保手续，隶属于市级以上的到市医疗保险经办机构办理；企业在其工商营业执照注册登记机关所在地医疗保险经办机构办理参保手续，在市以上工商行政管理机关注册的，到市医疗保险经办机构办理；社会团体等其他单位和组织在其注册审批机关所在地医疗保险经办机构办理参保手续，在市级以上注册审批的到市医疗保险经办机构办理。

第十一条  参加生育保险的职工和灵活就业人员在本市统筹区域内可办理关系转移接续。单位参保地发生变更或参保职工离开原单位到新单位就业，应在30日内办理参保关系转移接续手续。统筹区域以外参加生育保险的职工和灵活就业人员暂不办理关系转移接续。

第三章　生育保险待遇

第十二条  职工按规定参加生育保险并在分娩或计划生育手术前连续缴纳生育保险费满一年的，方可享受生育保险待遇。

第十三条  生育保险待遇包括生育医疗费和生育津贴。

第十四条  生育医疗费包括生育的医疗费用、计划生育的医疗费用和法律、法规规定的应当由生育保险基金支付的其他项目费用。

生育的医疗费用指女职工在孕产期内因怀孕、分娩发生的医疗费用，包括符合规定的产前检查及分娩住院期间诊治妊娠合并症、并发症的医疗费用。不属于生育保险基金支付范围的医疗费用，按规定纳入基本医疗保险基金支付范围。

计划生育的医疗费用指职工放置或者取出宫内节育器、施行输卵管或者输精管结扎及复通手术、实施人工流产或者引产术等发生的医疗费用。

第十五条  参保职工生育及计划生育手术医疗费实行定额结算。医疗费定额标准根据当地定点医疗机构的级别确定。

第十六条  职工生育发生的检查费、检验费、接生费、手术费、床位费、药品费等生育医疗费，定额支付标准如下：

生育医疗费定额支付标准
单位：元
生产方式	定额标准
	三级医院	二级医院	一级医院
顺  产	1500	1300	1100
侧 切 顺 产	1800	1550	1300
侧切吸引产	2100	1800	1600
侧切产钳产	2200	1900	1700
剖  腹 产	3500	3000	2600
妊  高 征	5500	5000	5000

职工生育多胞胎的，每多生育一婴增加生育医疗费200元。

第十七条  女职工孕期产前检查费的定额支付标准为三级医院为1000元；二级及以下医院为800元。

第十八条  职工实施计划生育手术发生的医疗费用定额支付标准如下：

（一）放置宫内节育器支付标准为350元；

（二）取出宫内节育器支付标准为150元；

（三）皮下埋植（取出）术的支付标准100元；

（四）输精管结扎术的支付标准300元；

（五）输卵管结扎术的支付标准2000元；

（六）输精（卵）管复通术的支付标准3500元；

（七）怀孕不满4个月终止妊娠术支付标准500元；

（八）怀孕满4个月终止妊娠术支付标准1000元；

（九）职工因治疗计划生育手术并发症发生的医疗费，年度内最高支付标准3000元。

第十九条  男职工配偶生育或实施计划生育手术发生的医疗费实行定额补助，补助金额为上述标准的50％。

第二十条  按基本医疗保险缴费基数0.3%标准缴纳生育保险费的，不享受生育津贴；按基本医疗保险缴费基数0.8%标准缴纳生育保险费的，其女职工的生育津贴由生育保险基金支付。因工作变动，按0.3%标准缴费转为按0.8%标准缴费的人员，须连续按0.8%标准缴费满一年，方可享受生育津贴待遇。

第二十一条  女职工生育津贴标准按照职工所在参保单位上年度职工月平均工资除以30天再乘以产假天数计发。

生育津贴高于生育女职工本人工资标准的，用人单位不得克扣、截留或挪用,全额支付给本人；生育津贴低于女职工本人工资标准的，差额部分由用人单位补足。

领取生育津贴期间，生育保险关系转移到本市以外其他统筹地区或职工死亡的，生育保险关系自行终止，从次月起停止发放生育津贴；职工终止生育保险关系的，从次月起停发生育津贴。

第二十二条  女职工生育及计划生育手术按照法律、法规的规定享受规定产假：

(一）女职工产假98天，其中产前假15天；难产的，增加产假15天；生育多胞胎的，每多生育一婴，增加产假15天。

（二）女职工符合计划生育有关规定，怀孕后终止妊娠的，根据生育保险定点医疗机构出具的证明，享有产假。女职工怀孕不满4个月终止妊娠的，享受15天产假；怀孕满4个月（含4个月）终止妊娠的，享受42天产假。

第二十三条  女职工年龄满24周岁以上第一次生育的增加奖励产假45天；在产假期间领取《独生子女父母光荣证》的，增加奖励产假30天。

第二十四条  职工生育保险缴费中断与享受待遇挂钩，用人单位及灵活就业人员中断缴费3个月以内（含3个月）及时补缴到账的，视同连续缴费，按规定享受生育保险待遇；中断缴费3个月以上的，中断期间的生育保险待遇生育保险基金不予支付。用人单位及灵活就业人员在补足所欠金额及滞纳金后，其职工及灵活就业人员可从补缴到账之日起按规定享受相应的生育保险待遇。中断缴费期间其职工的生育保险待遇由用人单位按照生育保险有关规定的项目和标准支付。

第二十五条  职工领取生育保险待遇期间在本市内因工作调转，生育保险关系按规定由原统筹地区转入新的统筹地区，原统筹地区应当支付职工调转当月及其之前应享受的生育保险待遇，从次月起未支付的生育保险待遇由新的统筹地区按规定支付。

第二十六条  用人单位应在参保职工产后一年内及时向医疗保险经办机构申领生育保险待遇，逾期未申请办理的，职工应享受的生育保险待遇由用人单位负担。灵活就业人员产后一年内应及时申领生育保险待遇，逾期未申领的，生育保险基金不予支付。

第二十七条  生育保险基金不予支付下列费用：

（一）不符合国家、省、市计划生育规定生育的医疗费用；

（二）因未采取避孕节育措施造成怀孕而实施终止妊娠的；　　

（三）早孕反应及保胎发生的医疗费用；

（四）不孕症治疗发生的医疗费用；

（五）因犯罪、酗酒、自伤、他伤造成妊娠终止的医疗费用；

（六）女职工生育或职工实施计划生育手术及男职工配偶生育或实施计划生育手术，因医疗事故发生的医疗费用；

（七）婴儿发生的各项费用；

（八）不具备临床剖宫产手术指征，职工个人要求实施剖宫产术的，超出自然分娩定额标准的医疗费用；

（九）女职工及男职工配偶出国以及赴港、澳、台地区期间发生的生育医疗费用。

（十）实施人类辅助生殖术（如试管婴儿）发生的医疗费用；

（十一）其他应当由个人负担的医疗费用。

第四章　医疗服务管理和费用结算

第二十八条  生育保险医疗服务实行定点医疗管理，女职工生育或职工实施计划生育手术，应到本市生育保险定点医疗机构、定点计划生育技术服务机构（以下简称定点医疗机构）就医。

第二十九条  生育保险定点医疗机构由人力资源和社会保障行政部门审核认定，县（区）审核认定的应报市级备案。对生育保险定点医疗机构的资格准入和退出、考核评定、违规处罚、服务协议管理等执行统一标准。

第三十条  生育保险定点医疗机构实行分级管理，市、县（区）医疗保险经办机构分别与本级确定的生育保险定点医疗机构签订医疗服务协议，并依据服务协议，对生育保险定点医疗机构的基金支出和医疗服务质量进行监督检查与考核。

第三十一条  参保人员按规定持社会保障卡及相关材料到定点医疗机构生育或实施计划生育手术，生育及计划生育手术医疗费用按规定即时结算。医疗保险经办机构与定点医疗机构按月结算应由生育保险基金支出的生育及计划生育手术医疗费用。

第三十二条  生育保险基金支付生育、计划生育手术医疗费的范围，按照河北省生育保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围和标准等有关规定执行，超出范围和标准的医疗费用，生育保险基金不予支付，低于支付标准的部分据实结算。

第三十三条  女职工产前检查和生育，要选择同一家定点医疗机构。终止妊娠的，不支付产前检查费用。

第三十四条  因特殊情况，需要在异地生育的参保职工，产前应按规定向当地医疗保险经办机构提出申请，并办理异地生育审批手续。

第三十五条  未经批准或未办理审批手续而到参保地以外或非生育保险定点医疗机构就医生育的，其生育及计划生育医疗费用生育保险基金不予支付。

第三十六条  职工生育或职工实施计划生育手术，享受生育保险待遇应按如下规定办理：

（一）参保职工在预产期前一个月内，提出到定点医院生育申请，由所在单位经办人员携带介绍信、参保职工身份证原件及复印件、社会保障卡原件及复印件、结婚证原件及复印件、准生证原件及复印件到医疗保险经办机构办理产妇登记表。

（二）参保职工出院时，要携带出生医学证明原件及复印件、医院诊断证明书、住院收费票据及产妇登记表原件，由所在单位经办人到医疗保险经办机构办理生育津贴结算手续。

（三）参保职工实施计划生育手术，需提供单位介绍信、职工身份证原件及复印件、社会保障卡原件及复印件、结婚证原件及复印件、医院诊断证明以及所发生门诊及住院收费票据原件，到医疗保险经办机构按规定结算医疗费及生育津贴。

（四）男职工配偶符合报销条件的，需提供单位介绍信、双方身份证原件及复印件、男职工社会保障卡原件及复印件、结婚证原件及复印件、准生证原件及复印件、出生医学证明原件及复印件、医院诊断证明、男职工配偶居住地社区或村委员会出具的无工作单位证明以及所发生的医疗费用的收费票据原件，到医疗保险经办机构结算医疗费。

第三十七条  女职工因生育急诊（包括出差、探亲、准假外出期间），可就近就医，发生的医疗费先由个人垫付，其医疗费结算手续办理按第三十六条有关规定执行。

第三十八条  经县级以上人口和计划生育部门组织专家鉴定，确定为计划生育手术并发症的，自鉴定之日起30日内，向用人单位（男职工配偶向男职工用人单位）提交本人鉴定为并发症证明的原件及复印件、社会保障卡、男职工配偶提交本人身份证及男职工的社会保障卡，用人单位填写《秦皇岛市职工生育保险计划生育手术并发症备案表》，并持以上材料及时到参保地医疗保险经办机构备案。

第五章  基金管理

第三十九条  生育保险基金实行“收支两条线”管理，专款专用，任何单位和个人不得挤占挪用。实行市级统筹后，执行统一的社会保险预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。市级财政专户下设市级统筹调剂金专户，统筹调剂金全市统一管理、核算和拨付使用。

第四十条  市级统筹前各县（区）城镇职工生育保险累计结余基金，经专项基金审计后，由当地医疗保险经办机构管理。各县（区）财政及用人单位所拖欠的生育保险基金和各经办机构拖欠生育保险定点医疗机构以及参保职工的生育医疗费和生育津贴要在2014年年底前全部结清，应支付的生育保险待遇缺口部分由同级政府协调解决。

第四十一条  市、县(区)医疗保险经办机构应按照上年度本级统筹基金结余的20％计提市级统筹调剂金，并经市、县(区)人力资源和社会保障部门与财政部门共同审核确认，于1月底前将计提的统筹调剂金上解到市级统筹调剂金专户。市级统筹调剂金滚存总额达到全市当年统筹基金收入总额的10%时不再提取。

第四十二条  市级统筹调剂金每年调剂一次，于当年4月底前完成，统筹调剂金余额结转下年使用。

市、县(区)上年度统筹基金收不抵支缺口部分，由市级统筹调剂金弥补；市级统筹调剂金不足时，按市级统筹调剂金总额占应调剂总额的比例调剂；调剂后的基金仍有缺口部分由本级历年结余基金弥补；历年结余基金不足以弥补的,由同级政府协调解决。。

第四十三条  实行基金运行年度考核制度。对各县（区）实行生育保险基金征收总量计划控制,每年由市人力资源和社会保障部门会同市财政部门向各县（区）下达生育保险基金征缴计划，年终进行核算。对未完成当年扩面征缴任务或生育保险待遇不合理支出,而造成统筹基金收不抵支的，市级统筹调剂金不予调剂。

第四十四条  符合使用市级统筹调剂金的地区，需在每年1月底前提出书面申请，并填写《市级统筹调剂金使用申请表》，报同级人力资源和社会保障部门、财政部门审核后，上报市级人力资源和社会保障部门、财政部门批准拨付。

第六章  业务经办及信息系统管理

第四十五条  实行市级统筹后，各级医疗保险经办机构的隶属关系不变，生育保险业务实行市、县（区）分级经办。

第四十六条  市医疗保险经办机构负责对县（区）进行业务指导和监督检查。全市统一规范业务经办流程，完善管理办法，全面提高生育保险管理水平和服务质量。

第四十七条  依托社会保障卡应用，按照“金保工程”的要求，建立统一的生育保险信息管理系统，使用统一的应用软件，建立统一的数据库和覆盖全市医疗保险经办机构和定点医疗机构的信息网络平台，实现参保人员在全市范围内生育结算“一卡通”。

第四十八条  医疗保险经办机构可委托专业中介机构参与用人单位参保缴费等情况的稽核工作，所需稽核经费列入同级财政预算。市级统筹后工作量增加，同级财政部门要适当增加经费预算，确保目标工作完成。

第七章　法律责任

第四十九条  用人单位未按时足额缴纳生育保险费的，由社会保险经办机构责令限期缴纳或补足，并自欠缴之日起，按日加收万分之五的滞纳金；逾期不缴纳的，由社会保障行政部门处欠缴数额一倍以上三倍以下的罚款。

第五十条  用人单位或职工采取虚报、冒领等非法手段骗取生育津贴、生育医疗费、计划生育手术费及职工向他人提供社会保障卡，造成冒名顶替发生的医疗费，由医疗保险经办机构如数追回其金额，并依法追究用人单位、当事人及有关人员的责任；情节严重构成犯罪的，依法追究其刑事责任。

第五十一条  市、县（区）生育保险定点医疗机构如有冒名顶替、弄虚作假、出具假证明、假票据、伪造或篡改病历等造成生育保险基金损失的，要如数赔偿并追究责任；情节严重的，由市、县（区）人力资源和社会保障行政部门取消其定点资格；构成犯罪的，依法追究其刑事责任。

第五十二条  市、县（区）医疗保险经办机构及其工作人员，因违反规定造成生育保险基金流失的，由市、县（区）人力资源和社会保障行政部门追回流失的生育保险基金；情节严重的，给予行政处分；构成犯罪的，依法追究其刑事责任。

第八章  附则

第五十三条 本细则自2015年1月1日起施行。我市现行城镇职工生育保险政策与本细则规定不一致的，以本细则为准